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急性心力衰竭的急诊救治

来源::未知 | 作者:admin | 本文已影响

【摘要】   急性左心衰竭和肺水肿是在急诊室和院前急救中常见的危重症。肺水肿为急性左心衰竭的严重阶段,病死率极高。本文来我院的57例患者的急诊抢救进行分析 
【关键词】  急诊  心力衰竭 
        急性心力衰竭(AHF)的定义为心功能不全的症状和体征急骤发作。AHF可以表现为急性起病或慢性心力衰竭急性失代偿,虽然所有急性心衰具有类似的症状、体征及病理生理改变,但不同病因的心衰又各具临床特点。AHF患者病情危重,预后极差,故需要紧急处理。心功能不全的原因包括收缩功能不全、舒张功能不全、心脏节律异常、心脏前负荷或后负荷过重等。临床以急性左心衰最为多见,急性全心衰竭次之,单纯急性右心衰主要见于有急性肺栓塞。 
对于慢性心衰的急性发作,主要是控制和消除诱发因素,治疗措施与慢性心衰治疗基本相同,主要区别在于用药途径由口服改为静脉应用。而对于新发的急性心衰,多数是由急性心肌缺血引起,治疗重点是原发病的处理,同时辅以药物治疗,必要时应用辅助机械装置和外科手术治疗。 
        1.抢救措施 
        (1)体位:坐位、双腿下垂有利于减少回心血量,减轻心脏前负荷;对血压降低,心源性休克患者应采取休克治疗体位,平卧,头和下肢均抬高15°-30°。 
        (2)氧疗:目标是尽量保持患者的Sa02在95%-98%。方法:①鼻导管吸氧。②开放面罩吸氧(以上吸入氧浓度为40%-60%,流速10-20L/min)。③CPAP和BIPAP:无创通气治疗能更有效地改善肺水肿患者的氧合,降低呼吸做功,减轻症状,减少气管插管的几率,降低死亡率。④气管插管机械通气治疗。 
        (3)镇静:急性左心衰患者大多极度烦躁不安,呼吸困难,急性冠脉综合征患者往往有剧烈胸痛,这种状况会明显增加心肌耗氧,加大心脏负荷,故AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用,能够轻度扩张静脉和动脉,并减慢心率,多数研究表明,一旦建立起静脉通道,则立即静脉注射吗啡3-5mg/次,视患者的情绪,必要时重复,但对于高龄、昏迷、严重呼吸道疾病患者不用。 
        2.血管扩张剂的应用 
        (1)硝普钠:应用于严重心力衰竭,特别是急性肺水肿,有明显后负荷升高的患者。 
        (2)硝酸甘油:适宜剂量的硝酸酯类药物可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡,从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注, 
        (3)重组人B型尿钠肽:新型血管扩张剂,其应用尚未得到普及。  

是一种内原性激素,具有扩张血管,利尿利钠,有效降低心脏前后负荷,抑制RAAS和交感神经系统等作用,可以有效改善患者的急性血流动力学障碍,效果优于硝酸甘油,且不良反应更小,但可致低血压,不能改善预后。通常的剂量为1-2μg/kg负荷量静脉注射,然后,0.01-0.03μg/(kg·min)持续静脉注射。

  3.利尿剂的应用  强效利尿剂(襻利尿剂)是抢救时改善急性血流动力学紊乱的基石。常用的襻利尿剂有:呋塞米、布美他尼、托拉塞米,具有强大的利尿利钠作用,减轻心脏前后负荷,静脉注射还能够扩张血管,降低肺动脉楔压。 
        4.正性肌力药物 
        (1)强心苷:强心苷(包括洋地黄苷、地高辛和西地兰),前者有200多年的临床应用史,主要有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和频率的作用,主要适用于快速室上性心律失常诱发的急性左心衰,其次是有左心室扩大,LVEF降低的左心衰伴窦性心动过速者。 
        (2)儿茶酚胺类:多巴酚丁胺为β1受体兴奋剂,可直接增强心肌收缩力,同时降低后负荷,增加心排血量,起始剂量为2-3μg/(kg·min)持续静脉注射,根据血液动力学监测可逐渐增加至15-20μg/(kg·min);患者病情好转后,药物应逐渐减低剂量[每2天减少2μg/(kg·min)]而停药,不可骤停。 
        (3)磷酸二酯酶抑制剂(PDEI):本类药物通过抑制cAMP降解而升高细胞内cAMP水平,从而产生正性肌力和外周血管扩张作用,可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心输出量。 
        (4)钙离子增敏剂:左西梦旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂,半衰期达80h,可增加心输出量,降低PCWP,降低血压。 
        (5)心肌糖苷类:此类药物不宜用于AMI心力衰竭的患者。应用指征是心动过速引起的心力衰竭,如通过应用β-受体阻滞剂未能控制心率的心房颤动患者。 
        5.血管紧张素转换酶抑制剂  对早期稳定的AHF患者不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂。对高危患者ACEI类对急性期和AMI有一定作用,但对患者的选择及应用时机有争议。。 
        6.机械辅助治疗 
        (1)动脉内气囊反搏(IABP):尽早地应用于AMI、严重低血压,甚或心源性休克的患者。 
        (2)体外膜氧合器(ECMO):是一种临时性的部分心肺辅助系统,通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合,再经过另一根引流管将氧合血泵入体内(静脉或动脉),改善全身组织氧供,可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能。 
        (3)左心辅助装置:适用于晚期终末期心力衰竭、心源性休克的患者。


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