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寰椎骨折的外科治疗

来源::未知 | 作者:admin | 本文已影响

【摘要】  目的  探讨寰椎骨折的诊断、治疗经验。方法  回顾性分析该我院骨科2007年收治的明确诊断为寰椎骨折的患者63例的诊断治疗情况,根据患者的临床表现、影像学结果判断骨折是否稳定,并对患者的治疗方法和预后进行分析。结果  获得随访的非手术治疗患者20例,CT示骨折骨性愈合18例,骨折无明显骨痂的2例;获得随访的手术治疗患者36例均骨性愈合,23例有神经症状的完全消失19例,2例明显好转,2例无明显改善。结论  根据骨折是否稳定,是否伴有严重的脊髓损伤来决定治疗方法,手术治疗和非手术治疗均能获得满意的效果。 
【关键词】  寰椎骨折 
        寰椎骨折由Jefferson于1920年首先报道上千例寰椎爆裂性骨折,并将这种寰椎的特殊骨折称之为Jefferson骨折。 
寰        椎外观呈椭圆环状,无椎体,环形两侧增厚变粗,形成侧块,其上面枕骨髁突与枕骨构成寰枕关节;其下在前弓后面的中央与齿状突相对应构成寰齿关节,由寰椎两侧块间的横韧带和关节囊维持其稳定性。后弓与横韧带间容纳脊髓,寰椎矢状径大约3.0cm,其中齿状突约占1.0cm,脊髓约占1.0cm,尚有1.0cm的缓冲间隙。前后弓与侧块相接处骨质较纤弱,是骨折的好发部位。 
        一、分型 
        1.寰椎四处骨折并形成四块骨折段是Jefferson骨折的基本特点,四块骨折段为两个侧块和前后弓。因侧块外厚内薄,骨折移位也呈离心分离。因此,分离移位有以下几种可能的情况: 
        (1)侧块间横韧带撕裂或完全断裂。 
        (2)因横韧带牵拉致侧块边缘撕脱骨折面横韧带无损伤。 
        (3)寰椎骨折并齿状突骨折。 
        2.根据骨折部位和移位情况分为三型: 
        Ⅰ型:寰椎后弓骨折,多因颈部过伸和纵轴暴力作用于枕骨髁与枢椎棘突之间,并形成相互挤压外力所致,可与枢椎骨折和齿状突骨折并发。 
        Ⅱ型:寰椎侧块骨折,多发生于一侧,骨折线通过寰椎关节面前、后部,有时波及椎动脉孔。 
        Ⅲ型:寰椎前、后弓双骨折,即Jefferson骨折。为侧块前、后部均发生骨折,多系单纯垂直暴力作用的结果。寰椎前后弓四段骨折的基本特点是骨折块呈分离移位。 
        寰椎椎弓骨折合并齿状突骨折少见。 
        二、临床表现 
        颈部僵硬和枕下区域疼痛是寰椎椎弓骨折的主要表现特征。颈部疼痛,头部前倾呈强迫位,活动受限。偶见咽后壁肿胀,但一般不引起呼吸困难和吞咽困难。脊髓和神经根受压比较少见。这与该区椎管矢状径大,骨折后呈分离有关。当第2颈神经根受到压迫或刺激,可出现枕大神经分布区域放射性疼痛或感觉障碍,如果单侧脱位可致头部呈强迫性向外侧倾斜或斜颈以及颈肌痉挛。 
根据Jefferson骨折机制和骨折移位特点,可以推测此损伤不应合并严重的神经损害。 
        下列几种情况可能造成神经损害: 
        (1)小骨折片撕脱分离或侧块嵌入椎管并压迫脊髓。 
        (2)合并横韧带断裂或齿状突骨折导致枕寰或寰枢关节脱位可严重损伤颈髓导致四肢瘫痪,甚至立即死亡。 
        (3)陈旧性寰椎爆裂性骨折经治疗未能达到骨性愈合遗留永久性不稳定,正常解剖及生理功能丧失,可出现迟发性神经损伤。  
        三、辅助检查 
        1.X线影像特点  X线检查是寰椎骨折主要依赖的检查诊断方法。因该部位结构复杂,骨结构重叠多,常规前后位和侧位X线片难以详细观察骨折情况。因此,寰枢区前后位开口拍片,能够集中显示解剖形态,利于上颈椎损伤的判断。必要时可加照下颌颅顶位片,以使寰椎显影更清晰(即球管中心线对准乳突尖下缘垂直照侧斜位片)。当平片观察欠清晰时,拍寰枢区断层摄片,以便细致观察此区解剖。 
        根据X线表现,有以下几方面特点: 
        (1)寰椎的两侧块移位:可同时向外侧分离,也可为不对称移位,移位距离可达2~4mm。正常寰椎两侧块与齿状突间距离相对称,两侧块外缘与枢椎关节侧块外缘在一直线上,寰齿间距(寰椎前弓后缘与齿状突前线距离)成人正常为3mm,儿童为4mm。在侧位X线片上若寰齿间距>3mm常提示合并齿突骨折或横韧带裂伤。

(2)断层拍片可了解细微结构的变化,显示寰椎内侧有一小游离骨片,系横韧带撕脱所致。 
        (3)咽后壁软组织肿胀阴影,在清晰的X线片上可显示,提示该部骨折出血的血肿。损伤后稳定程度的判断:损伤后稳定程度主要取决于横韧带及翼状韧带的损伤情况。尤其横韧带对固定齿状突,稳定寰枢关节,保持寰椎两侧块间的张力起着极为重要的作用。若横韧带无损伤,则两侧块移位距离有限,其两侧移位距离之和必须<6.9mm;若损伤侧距离>6.9mm,即造成该区不稳定。严重的不稳定性骨折常合并出现寰枢椎半脱位。 
        2.CT影像特点  CT检查,可了解该区损伤的细微结构变化,常采用薄层CT扫描。CT可清楚显示多处骨折,清晰显示骨折线和寰椎爆裂骨折片的移位情况,也可发现寰椎侧块内缘的撕脱骨折,此为横韧带撕裂的征象,说明骨折不稳定。但也应注意扫描层面未通过寰椎及无移位骨折的情况。 
        3.MRI影像特点  对骨折的观察不如CT,临床主要用于观察寰椎横韧带断裂及脊髓受压的判断,以及骨折与神经损害的关系。 
        四、治疗 
        (一)非手术治疗 
        非手术治疗主要有过伸位颅骨牵引、Halo支架固定等方法。牵引时间为3周,牵引重量为3~5kg。复位后行头颈胸石膏或Halo背心外固定,也可把牵引器与石膏背心连接,固定3~5个月。 
        (二)手术治疗 
        寰椎骨折手术目的主要为:恢复寰枢椎节段之间的稳定,矫正颈部畸形 
手术方法分为单纯植骨外固定和植骨内固定两大类。 
        非内固定融合手术通过植骨来完成,一般采用自体骨。根据医师的需要,植骨块可以有各种不同形状,植骨块可采用松质骨,做成条状或板状的皮质一松质骨(单侧或双侧皮质)、三面皮质骨(楔形或柱状)等。由于术后需要头颈胸石膏、Halo支架等较长时间的外固定,临床上使用逐渐减少。 
        植骨内固定手术又可以分为寰枢间融合术和枕颈融合术两类。 
        寰枢间融合术:包括传统、改良的Gallie和Brooks手术方法。寰枢间融合术不能用于新鲜寰椎骨折,必须等待后弓与两侧块牢固地骨性愈合后施行。由于钢丝自身的缺点,现在逐渐被钛缆所代替。此外,还有寰枢椎经关节螺钉固定、寰枢椎侧块螺钉固定、Apofix等寰枢椎后结构植骨融合技术。 
        枕颈融合术:枕颈融合术方法多种多样,经典的枕骨瓣翻转及自体髂骨移植法,暴露寰椎后弓和枢椎椎板。自枕骨大孔后缘下方6cm处。即枕骨结节下方双侧,用锐利骨刀向下凿取1~1.2cm宽的两块骨瓣,其深度限于枕骨外板,向下至枕骨大孔后上方2cm,将骨瓣向下翻转折曲。将自体骼骨片移植到枕颈区,上至枕骨,下达枢椎或C3的椎板和棘突表面。术后可用头颈胸石膏固定。随着内固定技术的普及,Cervifix、CCD、CDH-M6等使植骨块融合的成功率得到了很大的提高 
参 考 文 献  
[1] 王超.阎明.周海涛.党耕町 后路经关节螺钉固定颗粒状植骨融合治疗寰枢关节不稳定[J].中国脊柱脊髓杂志2004(1). 
[2] 王超.尹绍猛.阎明.周海涛.党耕町 使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术[J].中华外科杂志2004(12). 
[3] 周海涛.王超.闫明.党耕町 齿状突完整的创伤性寰椎后脱位1例报告并文献复习[J].中国脊柱脊髓杂志2003(12).


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